Formulario de remisión

Para dentistas

Remitir

¿Desea remitir a un paciente a nuestra clínica? Rellene el formulario por completo. Una vez recibido, nos pondremos en contacto con el paciente para programar una primera cita.

Durante la primera cita realizaremos el diagnóstico y comentaremos el plan de tratamiento y el presupuesto con el paciente.

¿Tiene una radiografía? Adjúntela a través del formulario (JPG, PNG o PDF). Esto nos permitirá evaluar la remisión con mayor rapidez.

¿Tiene preguntas sobre una remisión?info@tpkatendrecht.nl
010–8700070

Datos del remitente

Datos del paciente

JPG, PNG o PDF • Máx. 15 MB por archivo • máx. 10 archivos
Añadir archivos
¡Gracias! Hemos recibido tu mensaje.
Algo ha salido mal, ¿has rellenado todos los campos obligatorios?