Verwijsformulier

Voor tandartsen

Verwijzen

Verwijst u een patiënt naar onze praktijk? Vul het formulier volledig in. Na ontvangst nemen wij contact op met de patiënt om een eerste afspraak te plannen.

Tijdens de eerste afspraak vindt de diagnostiek plaats en bespreken we het behandelplan en de begroting met de patiënt.

Heeft u een röntgenfoto? Voeg deze toe via het formulier (JPG, PNG of PDF). Zo kunnen wij de verwijzing sneller beoordelen.

Vragen over een verwijzing?info@tpkatendrecht.nl
010–8700070

Gegevens verwijzer

Gegevens patient

JPG, PNG of PDF • Max 15MB per bestand • max 10 bestanden
Bestanden toevoegen
Bedankt! We hebben je bericht ontvangen.
Er gaat iets fout, heb je alle verplichte invoervelden ingevuld?